Ai pazienti con poco osso spesso viene spesso detto che non è possibile inserire impianti dentali a causa del riassorbimento osseo, alcuni prospettano la ricostruzione ossea per poter inserire impianti standard, ma ci sono anche altre alternative, come l’inserimento di impianti impianti corti. Continua a leggere
I pazienti che hanno subito un trapianto di organi necessitano sempre più di una riabilitazione dentale perché spesso, prima dell’intervento di trapianto, sono sottoposti all’estrazione di elementi dentali compromessi che potrebbero creare delle complicazioni al trapianto a causa di infezioni o infiammazioni nel cavo orale.
Solo nel 2015 sono stati registrati in Europa oltre 3200 trapianti e in particolare il 61,46% di reni e il 23,52% di fegato. Nella maggior parte dei casi questi pazienti, dopo il trapianto, hanno un’aspettativa di vita che supera i vent’anni.
Per questo motivo chi ha dovuto sottoporsi a un’estrazione forzata dei denti, per precauzione e maggiore sicurezza rispetto alla presenza di infezioni e infiammazioni nel cavo orale, non può certo rinunciare a una qualità di vita che passa anche per un ritrovato sorriso.
La riabilitazione dentale su pazienti edentuli, in questo caso su pazienti che hanno anche subito un trapianto, è di fatto la possibilità di ritrovare non solo il sorriso e una vita sociale più serena, ma anche di ripristinare le funzioni masticatorie.
L’utilizzo di impianti in titanio è considerato, nell’odontoiatria contemporanea, il metodo migliore per la sostituzione dei denti mancanti attraverso la tecnica dell’implantologia.
Nei casi di pazienti che hanno subito il trapianto di organi, va comunque considerato l’impatto dei farmaci immunosoppressori che questa tipologia di pazienti deve assumere a vita.
Per molti anni, le terapie con farmaci immunosoppressori venivano considerate una delle controindicazioni dell’implantologia.
In uno studio pubblicato su Implant Dentistry di ottobre 2019, alcuni ricercatori hanno effettuato una valutazione funzionale ed estetica della riabilitazione dentale con implantologia in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressivo dopo il trapianto di organi.
Il campione dell’indagine è stato costituito da 21 pazienti in terapia con immunosoppressori dopo aver subito il trapianto.
Nei 21 pazienti sono stati inseriti 24 impianti, il protocollo di ricerca ha previsto la sostituzione di un singolo dente mancante con un impianto in titanio.
A distanza di due anni dall’inserimento degli impianti in titanio è stata eseguita la valutazione meccanica e la misurazione oggettiva della stabilità dell’impianto, riscontrando il pieno successo della terapia implantare.
Dai dati emersi dalla ricerca si può concludere, ma si cercheranno conferme in altre ricerche, che i pazienti che hanno subito un trapianto di organi possono tranquillamente sottoporsi efficacemente alla riabilitazione dentale attraverso l’implantologia.
Risultati che possono essere applicati a tutti i pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive, anche per ragioni diverse dal trapianto.
Il successo implantare dipende da molteplici fattori, alcuni tecnici, altri anatomici e altri ancora legati alla competenza dell’odontoiatra; anche inserire un impianto a carico immediato o differito è una scelta clinica dettata da alcuni parametri, tra cui la stabilità primaria.
La stabilità primaria è un parametro fondamentale per il successo implantare. Una volta inserito l’impianto dentale si ha una buona tenuta della stabilità primaria quando non si verificano movimenti superiori a 150 micron.
Un osso mascellare con spessore e densità adeguata può essere un ottimo punto di partenza per garantire una buona stabilità primaria.
L’efficacia del processo di osteointegrazione è dato sia dalla tipologia di osso in cui viene inserito l’impianto, sia dalla tecnica utilizzata per l’implantologia.
In particolare la densità ossea è un fattore determinante per la stabilità primaria dell’impianto, misurare la densità ossea è infatti il primo passo per la pianificazione del miglior protocollo di implantologia e per l’identificazione dell’impianto più adatto, a carico immediato o differito.
Per ottenere la migliore soluzione al singolo caso clinico, un odontoiatra competente misura la stabilità primaria anche durante la fase di inserimento dell’impianto proprio per scegliere il protocollo più adeguato: carico immediato o differito.
Ci sono differenti modalità per misurare la stabilità primaria durante la fase di inserimento degli impianti dentali, una è il calcolo dell’integrale della curva torque-tempo, che riassume le interazioni dinamiche tra osso e impianto durante l’inserimento e rappresenta quindi la quantificazione dell’energia richiesta per il posizionamento dell’impianto nell’osso.
Misurare l’integrale significa dunque misurare l’energia necessaria per superare la resistenza dell’osso nell’inserimento dell’impianto.
Questa tecnica per la misurazione della stabilità primaria durante l’inserimento di impianti dentali è stata sottoposta, dalla comunità scientifica, a uno studio di validazione.
Lo studio è stato effettuato inserendo degli impianti dentali in blocchetti di poliuretano con varie densità, per simulare la densità ossea, la misurazione della stabilità primaria è avvenuta attraverso un un micromotore implantare che determina la curva torque-profondità e ne calcola l’integrale.
Lo studio ha dimostrato che l’integrale è un parametro affidabile per misurare la stabilità primaria, inoltre la misurazione è risultata la stessa indipendentemente dall’operatore che l’ha eseguita.
La misurazione dello stress meccanico subito dall’osso permette all’odontoiatra di pianificare il protocollo: a carico immediato o differito e il tipo di impianto da inserire, senza errori di valutazione.
I pazienti affetti da trombosi venose e arteriose seguono terapie con farmaci antitrombotici (antipiastrinici e anticoagulanti). Nell’eventualità di essere sottoposti a un intervento di implantologia correrebbero dei rischi? Cerchiamo di rispondere a questa domanda nel seguente articolo che sintetizza i dati di una recente ricerca.
I farmaci antitrombotici hanno diverse categorie.
Ci sono farmaci antitrombotici molto comuni, prevalentemente prescritti a chi soffre di malattie cardiovascolari, patologie arteriose periferiche o malattie cerebrovascolari, come l’aspirina che è un farmaco antipiastrinico.
Ci sono poi i farmaci anticoagulanti orali come il warfarin, l’acenocumarolo e il fenprocumone, che sono invece somministrati in pazienti con fibrillazione atriale, protesi valvolari cardiache, trombosi venosa profonda o embolia polmonare.
Infine i farmaci anticoagulanti orali diretti somministrati per prevenire l’ictus o l’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale e per la prevenzione della trombosi dopo un intervento chirurgico all’anca e/o al ginocchio.
L’odontoiatria si interroga ormai da un paio di decenni sulla necessità o meno di sospendere queste tipologie di farmaci prima di un intervento di chirurgia orale.
Grazie alle competenze acquisite dagli odontoiatri e alle innovative tecnologie che essi utilizzano, gli interventi di chirurgia orale sono sempre meno invasivi, motivo per cui è accertato (anche dalla letteratura scientifica) che in casi di estrazione del dente non è necessario sospendere i farmaci antitrombotici e che si può intervenire, quando necessario, con soluzioni emostatiche locali adeguate.
La stessa questione si pone per l’implantologia, un recente studio ha cercato di fornire una risposta.
L’implantologia era considerata fino a qualche anno fa come un intervento ad alto rischio sanguinamento per i pazienti in terapia con farmaci antitrombotici e anticoagulanti.
In una recente revisione scientifica alcuni odontoiatri hanno valutato il rischio di sanguinamento durante un intervento di implantologia dentale in pazienti che assumevano farmaci antipiastrinici, anticoagulanti orali e anticoagulanti orali diretti.
Negli studi inseriti nella revisione il sanguinamento post intervento si è verificato solo in 10 casi su 456 presi in considerazione, poco più del 2%. Il sanguinamento è stato comunque controllato con agenti emostatici locali. I pazienti maggiormente esposti al rischio di sanguinamento sono risultati essere quelli in cura con farmaci anticoagulanti orali, mentre il rischio minore si è verificato per i pazienti in cura con farmaci antipiastrinici.
Nell’insieme è possibile affermare che il rischio di sanguinamento resta molto basso e può essere controllato con emostatici locali per cui non è necessario sospendere la terapia con farmaci antitrombotici prima dell’implantologia.
Altri studi dovranno confermare la tesi, ma affidandosi a una corretta pianificazione dell’implantologia è possibile prevedere e valutare i rischi ad essa associati.
Una delle cause del fallimento implantare è la perimplantite, ossia l’infezione dell’impianto dentale e la conseguente perdita; ecco perché è importante il monitoraggio costante della flora batterica dopo un intervento di implantologia.
L’odontoiatria si sta concentrando negli ultimi anni sull’importanza del microbiota orale e su come il suo costante monitoraggio possa prevenire molte delle patologie odontoiatriche più comuni, come la carie e la parodontite.
La letteratura scientifica però non riporta ancora nel dettaglio come si componga la popolazione batterica intorno agli impianti dentali e se c’è differenza tra il microbiota di un paziente che ha effettuato un intervento di implantologia post estrattivo e quello di un altro paziente che invece ha effettuato un intervento di implantologia dopo la guarigione ossea a seguito dell’estrazione.
In una recente ricerca, i cui risultati sono stati pubblicati sul Journal of Dental Implant di gennaio-giugno 2020, è stata analizzata la composizione della flora microbica nel cavo orale prima del posizionamento degli impianti dentali e successivamente, durante le varie fasi della terapia implantare.
I pazienti da cui sono stati prelevati campioni di placca sopragengivale sono stati suddivisi in pazienti sottoposti a implantologia a carico immediato post estrattiva e pazienti sottoposti a un intervento di implantologia tardivo.
I campioni microbiologici sono stati prelevati:
Gli streptococchi, che sono normalmente presenti all’interno del cavo orale, hanno raggiunto livelli più alti rispetto alla media:
È stata riscontrata un’importante presenza di organismi come Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium, che hanno un potenziale patogeno.
Si può concludere che la modalità di inserimento dell’impianto, immediata o tardiva, non altera la flora batterica perimplantare. I microrganismi presenti prima dell’intervento sono costantemente presenti durante l’intera fase del trattamento.
Tuttavia è importante considerare che la valutazione preventiva del microbiota orale e il suo costante monitoraggio potrebbero aiutare a riconoscere il potenziale di perimplantite e la prevenzione della stessa.
Dopo un intervento di implantologia a carico immediato, nonostante il processo di osteointegrazione sia andato a buon fine, si può verificare un riassorbimento osseo nelle zone perimplantari dovuto spesso a un sovraccarico masticatorio.
Le cause di un riassorbimento osseo nella zona perimplantare sono imputabili principalmente a due condizioni:
Il sovraccarico masticatorio è una condizione che si verifica quando c’è una distribuzione non adeguata dello stress meccanico durante la masticazione.
Il carico masticatorio è uno degli elementi che viene valutato durante la fase di pianificazione dell’intervento di implantologia. Per evitare il sovraccarico masticatorio infatti è possibile valutare un aumento dell’area di contatto tra osso e impianto, in questo modo si potrà avere una distribuzione più equa del carico di masticazione.
Una delle opzioni per aumentare la resistenza dell’impianto dentale al carico masticatorio è quella di inserire impianti dentali con diametro più ampio rispetto a impianti dentali con diametro standard.
Tra le opzioni per perseguire questo obiettivo, l’aumento del diametro dell’impianto ha dimostrato di essere una strategia di successo.
Ogni caso clinico però deve essere valutato singolarmente perché può verificarsi casi in cui il paziente abbia poco spazio sulla cresta alveolare e dunque non sia possibile intervenire con l’inserimento di impianti con diametro più ampio.
L’eccellenza di una struttura odontoiatrica si valuta infatti anche dalla varietà di impianti dentali disponibili.
Avere a disposizione impianti dentali per rispondere alle esigenze di ogni singolo caso clinico è garanzia di sicurezza per il paziente stesso. Non è infatti il paziente che si deve adattare agli impianti, ma gli impianti dentali che devono adattarsi al paziente.
Un gruppo di ricercatori ha portato avanti uno studio in vitro pubblicato sulla rivista Dental Materials di giugno 2020. Nella ricerca si è evidenziato l’impatto del diametro di un impianto dentale sulla distribuzione del carico masticatorio.
I ricercatori hanno ricreato un modello tridimensionale di una mascella ricostruita grazie alle immagini di tomografia computerizzata della mascella di un paziente.
Successivamente sono stati creati diversi impianti:
Sono state inoltre simulate differenti tecniche di riabilitazione:
Il carico masticatorio è stato simulato su tutte le tipologie di impianto calcolando la distribuzione dello stress meccanico da masticazione.
I dati emersi dalla ricerca hanno evidenziato che la corretta distribuzione del carico masticatorio sugli impianti permette di evitare il fallimento implantare dovuto a un sovraccarico masticatorio.
Un’ulteriore riduzione dello stress masticatorio si ottiene con l’aumento del diametro dell’impianto dentale.
La pianificazione dell’intervento di implantologia resta dunque una fase fondamentale della riabilitazione.
Una buona densità ossea è un requisito ottimale per affrontare un intervento di implantologia a carico immediato perché garantisce una maggiore probabilità di successo nel processo di osteointegrazione dell’impianto dentale.
Prima di affrontare un intervento di implantologia il paziente viene sottoposto a una prima visita di controllo.
Un primo passo necessario perché, grazie alla prima visita, l’odontoiatra può conoscere meglio la storia clinica del paziente e valutare tutti i requisiti necessari affinché l’intervento abbia esito positivo.
Uno dei parametri fondamentali per il successo di un intervento di implantologia è una buona stabilità primaria, qualità dell’osso mascellare che include densità e spessore osseo.
Strumenti diagnostici all’avanguardia uniti alla competenza dell’odontoiatria permettono di valutare con precisione millimetrica densità e spessore osseo del paziente e stabilire, già nella fase di pianificazione dell’intervento, che tipo di impianti dentali utilizzare.
Gli strumenti tecnologici per l’odontoiatria continuano a evolversi per facilitare il lavoro dell’odontoiatra e allo stesso tempo rendere sempre meno traumatico il rapporto tra dentista e paziente.
Anche per la misurazione della densità ossea si stanno mettendo a punto nuove tecnologie, come il micromotore implantare.
Si tratta di una sonda che viene utilizzata nella fase di preparazione all’inserimento degli impianti dentali. La sonda inserita nel solco implantare definisce con estrema precisione la densità dell’osso e il grado di stabilità primaria.
Il vantaggio del micromotore implantare è quello di fornire dei risultati estremamente oggettivi, infatti, da studi effettuati per validare l’efficacia dello strumento, è emerso che la misura della densità ossea è indipendente dall’operatore che utilizza la sonda, dimostrando così anche l’affidabilità e ripetibilità delle misure.
Dai test effettuati per valutare con che grado di affidabilità si potrebbe utilizzare questo innovativo strumento tecnologico in odontoiatria, è emerso che il micromotore implantare può rappresentare per l’implantologo uno strumento in grado di migliorare ulteriormente la preparazione del sito implantare.
Trattandosi di un esame diagnostico che viene effettuato nel momento esatto in cui si sta operando, permette una valutazione intra-operatoria e sito specifica della densità ossea. Una misurazione che permette di intervenire in corsa e modulare le successive fasi dell’intervento, come scelta degli impianti e tecnica di inserimento.
Valutazioni che restano estremamente delicate e che non possono prescindere dalla necessaria alta specializzazione e competenza dell’odontoiatra. Il fattore umano e la competenza clinica restano sempre determinanti anche nell’utilizzo di tecnologie all’avanguardia.
Quando un paziente si approccia a un intervento di implantologia una delle condizioni per il successo dell’osteointegrazione è la stabilità primaria. Oggi nuove tecniche innovative possono aumentare la stabilità primaria senza interventi invasivi.
Una buona stabilità primaria consiste in condizioni di partenza ottimali del paziente in termini di:
Queste due proprietà dell’osso alveolare, in condizioni ottimali, permettono all’impianto dentale di ancorarsi in modo corretto favorendo un efficace processo di osteointegrazione negli interventi di implantologia a carico immediato.
Al contrario una scarsa stabilità primaria potrebbe rendere maggiormente complicata la fase di osteointegrazione.
L’odontoiatria moderna e, in particolare il campo dell’implantologia, operano oggi con sofisticate tecniche grazie alle quali la percentuale di successo di un intervento per la sostituzione di denti caduti è altissima.
Le tecniche odontoiatriche sono inoltre sempre meno invasive e il binomio dentista/dolore è ormai un ricordo del passato.
Su queste premesse si basa un recente studio che ha l’obiettivo di introdurre un metodo alternativo capace di aumentare la stabilità primaria di un paziente attraverso un campo elettromagnetico pulsato.
La stimolazione attraverso il campo elettromagnetico pulsato potrebbe aumentare la rigenerazione del tessuto osseo e dunque la stabilità primaria.
Per l’applicazione del campo elettromagnetico pulsato in odontoiatria sono stati presi in considerazione 19 soggetti per 40 impianti dentali in totale.
Per lo studio il campione è stato suddiviso casualmente in due gruppi, uno in cui è stato applicato il campo elettromagnetico pulsato e l’altro solo gruppo di controllo.
Nel gruppo in cui è stata applicata la nuova tecnica per aumentare la stabilità primaria è stato inserito nei pazienti un dispositivo elettromagnetico miniaturizzato attivato (MED), mentre nel gruppo di controllo solo la vite di guarigione.
Entrambi i gruppi, dopo l’intervento di implantologia, sono stati posti a monitoraggio per la valutazione dell’indice di stabilità primaria.
Nel gruppo in cui è stato inserito il dispositivo elettromagnetico miniaturizzato attivato i valori medi della stabilità primaria sono risultati più elevati rispetto al gruppo di controllo.
La differenza in termini di percentuale tra i due gruppi è stata di un +13% nei pazienti su cui è stato applicato il campo elettromagnetico pulsato.
Si fa strada dunque l’ipotesi, che dovrà essere confermata da altri studi, che l’applicazione di un dispositivo elettromagnetico miniaturizzato può aumentare la stabilità primaria in pazienti che si sottopongono a interventi di implantologia a carico immediato.
Sostituire i denti caduti con un intervento di implantologia è ormai una pratica molto comune con percentuali altissime di successo, può accadere però che in alcuni pazienti si possano verificare dei fastidi durante la cura della perimplantite.
L’infiammazione dell’impianto dentale è oggi considerata la prima causa di perdita tardiva dell’impianto.
La perimplantite è l’infezione dell’impianto dentale. Dopo un intervento di implantologia può accadere, a distanza di mesi oppure anni, che si verifichi un’infiammazione a ridosso dell’impianto dentale.
L’infiammazione determina la perdita dell’osso in cui l’impianto è osteointegrato, causando così la perdita dell’impianto stesso.
Nella maggior parte dei casi clinici di pazienti con perimplantite, l’infiammazione dell’impianto dentale è dovuta a una scarsa cura dell’impianto:
Per curare l‘infiammazione all’impianto dentale l’odontoiatra procede principalmente in due modi:
La prima opzione è per abbattere la carica batterica, nella seconda opzione si valuta la possibilità di ripristinare il tessuto danneggiato e valutare il difetto osseo.
Fino allo scorso anno non era mai stata effettuata una ricerca sul dolore del paziente durante e dopo la cura di una perimplantite.
A fine 2019 è stato pubblicato su Acta Odontologica Scandinavica uno studio interamente dedicato al dolore a seguito delle fasi di cura della perimplantite.
Il campione di pazienti su cui è stato effettuato lo studio era pari a 30 soggetti. Ognuno di loro ha riportato l’intensità del dolore dopo il trattamento non chirurgico e chirurgico utilizzando una scala visto-analogica (VAS).
Le informazioni prese in considerazione per ogni paziente sono state:
Dai risultati è emerso che sia nel trattamento non chirurgico che in quello chirurgico per la cura della perimplantite il dolore è principalmente ascrivibile a:
I pazienti hanno riportato queste condizioni di dolore e fastidio soprattutto nei primi due giorni dopo il trattamento.
Dopo un trattamento chirurgico per la cura della perimplantite vengono assunti più analgesici rispetto a trattamenti non chirurgici.
Il miglior consiglio per evitare il dolore a causa del trattamento della perimplantite è prendersi cura dell’impianto dentale e prevenire così l’infiammazione dell’impianto.
Le tecniche di implantologia post estrazione nell’odontoiatria tradizionale prevedono l’inserimento dell’impianto dentale a pochi mesi di distanza dall’estrazione del dente, per favorire la completa guarigione del sito implantare.
La tecnica dell’implantologia a carico differito presenta alcuni svantaggi per il paziente:
Oggi grazie a strumenti innovativi è possibile estrarre uno o più denti senza alcun trauma per il paziente e soprattutto con il vantaggio di non danneggiare in alcun modo l’osso alveolare.
La possibilità di mantenere intatti i tessuti dopo l’estrazione è una condizione ottimale per l’inserimento immediato di impianti dentali.
L’implantologia post-estrattiva dunque riduce notevolmente i tempi per il paziente, con la possibilità di avere denti fissi in una sola seduta.
È stato pubblicato sul numero di gennaio 2020 del Journal of Prosthodontics uno studio sul successo implantare post estrazione a distanza di 22 anni.
L’analisi ha coinvolto pazienti odontoiatrici che hanno inserito gli impianti dentali nel 1997, si tratta di 35 pazienti per un totale di 36 impianti dentali, con un’età, in fase di intervento, compresa tra 40 e 54 anni.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti a implantologia post estrattiva con carico immediato.
Le valutazioni cliniche sono state effettuate mediante i dati raccolti durante le visite di controllo avvenute dopo 1, 5, 10, 15, 2o e 22 anni dopo il trattamento implantare.
Dei 35 pazienti sottoposti a monitoraggio, solo su un paziente si è verificato il fallimento implantare. Sui restanti pazienti non si sono verificate alcun tipo di complicazioni.
Il tasso di sopravvivenza degli impianti è stato dunque del 97,2 % a 22 anni di distanza.
L’implantologia post estrazione con carico immediato presenta dunque un’eccellente percentuale di successo.
Il successo di un intervento di implantologia post estrazione deve tener conto di alcune variabili molto importanti.
Alcune variabili sono da attribuire allo stato di salute del paziente e dunque:
Altre variabili invece sono legate alla clinica odontoiatrica di riferimento. Un intervento di implantologia post estrattiva richiede infatti una notevola esperienza da parte dell’odontoiatra, perché si tratta di un intervento da affrontare al momento. Una volta estratto il dente non si è sempre certi di trovare la situazione clinica che ci si aspettava.
Oltre a questo aspetto è molto importante, ai fini del successo del trattamento, che il centro di implantologia sia dotato di una vasta gamma di impianti dentali, proprio perché in base alla situazione clinica l’odontoiatra valuterà l’inserimento di impianti corti, lunghi o ancora inclinati.
Affidarsi a un centro d’eccellenza è una garanzia ulteriore per il paziente che intende affrontare un intervento di implantologia post estrazione.
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